intakeformulier massagebehandeling Intakeformulier: wat zijn jouw wensen? Om een goed beeld te krijgen van je gezondheid en je behoeftes/wensen, vraag ik je de intake in te vullen. De antwoorden worden voorafgaand aan de massage besproken. Uiteraard worden de gegevens vertrouwelijk behandeld. Wat is je naam, adres, woonplaats, e-mailadres, telefoonnummer en geboortedatum?*Hoe ben je bij mij terechtgekomen?*Waarom heb je mij benaderd: voor ontspanning/ klachten? Wat is je vraag en wat zijn je verwachtingen?*Heb je eerder een massage gehad? Zo ja, welke (ontspanning/klachtgericht) en hoe vaak?*Sta je onder behandeling van een specialist?* Ja, een gynaecoloog Ja, een dokter Ja, een fysiotherapeut Ja, een psycholoog Ja, anders (vul in bij overige vragen en/of opmerkingen) Nee Zijn er noemenswaardige ziektes of gezondheidsproblemen (geweest)?* Griep Hoge of lage bloeddruk Hartfalen Leveraandoeningen Epilepsie Trombose Hernia Spataderen Diabetes Allergieën (bijv. notenolie) Ontstekingen Oedeem (vochtophoping) Depressie/burn-out Een operatie Anders (vul in bij overige vragen en/of opmerkingen) Nee Gebruik je medicijnen? Zo ja, waarvoor?*Sport je? Zo ja, welke sport(en), hoeveel uur per week?*Overige vragen en/of opmerkingenAkkoordverklaring*Het is belangrijk dat je alle vragen hebt begrepen en naar waarheid hebt beantwoord. De massage mag niet gezien worden als een medische behandeling. Communicatie vind ik erg belangrijk. Je geeft het dan ook meteen aan als je tijdens de massagebehandeling pijn of ongemakken ervaart, zodat hierop ingespeeld kan worden. Meer informatie over de gegevens die worden verwerkt, staat vermeld in het privacybeleid. Ik ga akkoord
